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医保支付“DRG时代”渐行渐近 配套措施等仍待完善

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“我们做DRG付费(按疾病诊断相关分组付费)支付推广的时候,要看到有利的部分,也要考虑到可能带来的负面效应,要极早预防这样的负面。”近日,德国慕尼黑罗森海姆大学客座教授邵晓军在接受21世纪经济报道记者采访时表示。
随着国家发文全国30个省市试点DRG付费及相关政策的发布,DRG付费热度不断攀升,关注度也逐渐提高。近日,作为DRG 30个试点城市之一,武汉的74家医疗机构被确定为首批国家DRG付费试点单位,后续也将有多个医疗机构被定点。
不过,邵晓军指出,中国在推广DRG必须做好相应的配套措施,包括保证医疗服务水平、用药质量等,也需要借鉴结合国外的经验,在执行DRG的过程中有一些需要规避的问题,如对护理服务质量的忽视等。
东软望海首席专家、产品与数据研究院院长郭启勇向21世纪经济报道记者指出,中国推行的DRG付费是为了实现医疗费用的控制以及分级诊疗的两个目的。“每个省标准不一样,推进步伐也不一致,但作为国家的整体方针和战略来讲,DRG的支付模式将是中国今后3-5年里面医保发展过程中主要的支付模式。”
同时,郭启勇也强调,并不希望医生用“DRG思维”去看病,医生仍需要以患者为中心。“DRG支付方式的未来推广,考量控制费用之时,医疗质量服务保障同样不可或缺。”
2020年模拟运行

6月5日,国家医保局发布 《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,要求加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,确定30个城市作为DRG付费国家试点城市。
30个城市要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。
DRG在国际上就是一种病例组合方案,是疾病诊断相关组,通过分组的原则,根据疾病诊断的相似形,年龄、合并症,疾病的并发原则,以及几万条的诊断划分为一系列的疾病组。
东软望海CEO段成卉向21世纪经济报道记者分析称,医疗机构在一定量支付定额的压力下,会力图提升诊疗水平并杜绝过度医疗。在同价同病的情况下医院如何在降低成本的同时保障质量,医生需要不断去寻求以最好的手术护理诊疗方案和用药方案。
“大医院对资源和病人一直存在虹吸效应。但从今年开始,国家卫健委强调基层医疗并发展县域医院及医共体,加之DRG的试点实施带来的效应,基层就医就诊人次明显增速。以玉溪市为例,可以明显地看到DRG这一支付改革对分级诊疗的促进。大医院在遇到某些常见病、基础病病组时,会衡量和计算支出及成本,在收不抵支的情况下,会建议分流到县域医院或者社区医院,甚至可以配合以专家下沉会诊的方式来诊疗。大医院的业务量虽然有所减少,但着力于难度系数更高的病组,收入并没有减少。与此同时,县级医院的常见病基础病业务量增加。”段成卉向21世纪经济报道记者举例说。
段成卉认为,DRG本质是付费工具,支付的根本便是支付费率,费率的基础则来自真实的医疗服务成本,DRG的支付性带有明显的价值医疗特征。所谓价值医疗是指在一定的成本下,用合适的手段完成疾病诊治。
配套动作需配齐

虽然DRG最早在国外推广,但中国近几年也有尝试。目前中国市场上有4个主流版本,分别为北京医疗保险协会的BJ-DRG、国家卫健委医政医管局和北京市卫健委信息中心联合制定的CN-DRG、国家卫健委基层卫生司的CR-DRG,以及国家卫健委卫生发展研究中心的C-DRG,分别应用于不同的场景和目标。
10月23日,国家医保局发布关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知(医保办发﹝2019﹞36号),其中包括《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》。
《通知》要求,各试点城市要按照统一技术规范和分组方案开展有关工作,打造试点“一盘棋”,精准“本地化”,使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。
在段成卉看来,上述不同版本也是“因地制宜”,我国不会全国通用一套到支付细目的DRG费率标准,而应该是本地化的。这个本地化不只是一个省,甚至到城市级应该有以国家分组分类为基础的动态费率标准。“由于我国社保筹资一直以城市为单位,所以这将有利于DRG支付的本地化。直到每一个城市有自己的费率标准,实现城市内部的同病同价。这才是DRG最终成熟的标志。”
对此,郭启勇也表示很认同并指出,实际上状况各省各市都不一样,要求的标准不一样。“北京医保体系最早推行DRG,现在在全国范围内推广,但是DRG覆盖所有疾病的支付模式是不可能的,DRG一定是常见病多发病,有一定的比例才能用DRG的模式来管理,各省市参差不齐,有的市进步快一点,有的市进步慢一点。”
邵晓军也特别强调在DRG推广中,尤其要做好配套工作。“DRG的发展过程当中,整体的顶层设计很重要的,DRG不仅是医保一件事情,而是卫健、整个医疗系统和我们的支付方一起共同发展的一套系统,这才能够有效地推进,保障医疗质量;同时,要借鉴以往德国等国家经验防止DRG推广过程中负面效应出现。”
据了解,在德国等国家推广DRG中出现过一些比较典型的负面影响。如许多医院由于定额支付选择减少成本,让患者提前出院,但患者还未治愈,出院仍会产生医疗费用,甚至再次入院;将护理服务打包到DRG付费运作中,直接带来了护理质量的下降。
业界达成一致的观点是,需要从信息化等多个角度做好DRG配套工作,做好精细化管理。段成卉向21世纪经济报道记者指出,DRG将围绕服务能力、质量、效率安全医疗费用的控制等进行,但在这个过程中信息化显得尤为重要。
“在数据采集阶段,结算清单,病案首页信息的互联互通,医疗数据的指控、检测、检查以及反馈,同时相关系统的改造;在DRG分组的过程中,我们的细分组的维护和管理,以及DRG的分组服务,这些也是要通过信息化的手段,通过大数据的分析来实现;在付费标准测算的时候,权重费率以及模拟测算,在不同轮谈判的过程中,数据的展示和验证,还有结果的公示等方面也是通过信息化来实现;甚至在监管评价方面,很多的地区实行的智能监管的一些信息平台的建设,都需要信息化工具来加强完善。”
段成卉指出,通过医保DRG整个的制度设计,以及具体的技术的各个环节来看,信息化是目前不可避免,并且帮助医保整个DRG付费的顺利实施,同时也能为DRG付费包括医保的精细化管理和医院的精细化管理提供更多的技术手段和帮助。
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